Publikujemy fragment debaty, która opublikowana została w najnowszym magazynie “Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia”.
DR HAB. BARBARA BĘTKOWSKA-KORPAŁA – SPECJALISTA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ, PSYCHOTERAPEUTA, TRENER POLSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHOLOGICZNEGO
Naszym celem – osób niosącym pomoc ludziom uzależnionym – jest lepsze, zdrowsze funkcjonowanie pacjenta. Pracując z nim mówimy przecież o procesie zdrowienia. Abstynencja sama w sobie nie jest i nie powinna być celem leczenia. Natomiast dla osób głęboko uzależnionych jest ona warunkiem do zdrowienia, zarówno na poziomie funkcjonowania somatycznego, psychologicznego, czy społecznego w tym zawodowego, rodzinnego. Jednak, jeżeli człowiek przyszedł do nas po pomoc, to – choć deklaruje, że nie jest gotów na abstynencję – sama jego obecność w gabinecie oznacza, że coś chce z zrobić ze swoim problemem. Zatem, nawet jeśli osoba jest uzależniona, ale nie chce przestać pić całkowicie, przyjmujemy zasadę, że każde ograniczanie picia jest wartością. Bo każda pozytywna zmiana jest celem i wartością. Jeśli pacjent w pewnym momencie zdecyduje, że gotowy jest do pracy nad abstynencją, to należy za tym podążać. Specjalista posiadający wiedzę kliniczną, umiejętności terapeutyczne i zainteresowanie rozumieniem pacjenta dobiera taką formę pomocy aby dostosować do potrzeb i możliwości pacjenta. W Polsce dominuje paradygmat abstynencji w leczeniu osób mających problemy z używaniem alkoholu ale badania, które przeprowadziła dr Justyna Klingemann, w grupie polskich psychoterapeutów uzależnień wskazują, że w dużym procencie uznają oni metody ukierunkowane na ograniczanie picia, a także prowadzą takie programy, nie tylko w prywatnych gabinetach, ale także w placówkach odwykowych. Zespół Doradców Dyrektora PARPA opracował standard Programu Ograniczania Picia (POP). Przeprowadzał też szkolenia specjalistów psychoterapii uzależnień z zakresu procedury POP. Zalecenia do POP precyzyjnie mówią, do kogo tej program jest adresowany: osoby młodsze, szkodliwie pijące, mniej uzależnione. POP ma też szereg przeciwwskazań. Zatem jeśli osoba uzależniona decyduje się jedynie na udział w POP to uczciwe jest powiedzenie pacjentowi dla kogo jest ten program i należy omówić możliwe trudności, które mogą wiązać się między innymi z kontrolowaniem przez niego wypijanego alkoholu. Jeśli pacjent mimo to ukierunkowany jest na ograniczenie picia i chce uczestniczyć w tej terapii, to z nim pracujemy. Czy zdarzało się, że ktoś uczestniczący w POP przechodził na pełną abstynencję? Oczywiście. Pamiętam pacjenta, od którego – kiedy zaczynaliśmy omawiać co byłoby ważne aby wziął pod uwagę w pracy w tym programie – usłyszałam, że to jest takie trudne, że on już woli nie pić. I zmieniliśmy ukierunkowanie w pracy na abstynencję. POP to program określający bardzo precyzyjnie kiedy i w jakich ilościach można pić – według bardzo zdyscyplinowanego wzorca. To nie jest wcale łatwy dla pacjenta program terapeutyczny, wymaga od niego dużego zaangażowania i samodyscypliny. Nie oznacza też, że w trakcie uczestniczenia w POP pacjent nie może zmienić celu w kierunku abstynencji. A w mojej ocenie często wynika to z doświadczenia trudności w zaplanowanym ograniczaniu picia oraz pracy wokół motywacji do pozytywnych zmian w życiu. Bo po co ten program został wprowadzony do lecznictwa? Przede wszystkim po to, by zwiększyć ofertę pomocy osobom z zaburzeniami używania alkoholu, a przede wszystkim jest przeznaczony dla osób, które piją na poziomie picia szkodliwego. Dla tej grupy osób nie było oferty związanej z ograniczaniem picia. Zatem POP pojawił się jako odpowiedź na to, by stworzyć oddziaływania bardziej dostosowane do głębokości problemu i motywacji konkretnej osoby, która zgłasza się do klinicysty po pomoc.
DR JOLANTA CELEBUCKA – PEDAGOG, SPECJALISTA TERAPII UZALEŻNIEŃ
Wszelkie badania poświęcone skuteczności terapii uzależnień udowadniają, że jeśli abstynencja nie jest celem pacjenta, jeśli ten cel jest narzucony przez terapeutę lub placówkę to jest większe prawdopodobieństwo, że taki pacjent prędzej lub później… przerwie terapię i nie pojawi się więcej w poradni. Moje doświadczenie to potwierdza. Przez lata obserwowałam jak pacjenci odchodzą z programów bazujących na modelu Minnesota; jak wracają i znów nie kończą terapii. Widząc to, zastanawiałam się nad alternatywą. Z czasem więc, kiedy pacjent na pierwszym spotkaniu konsultacyjnym mówił wprost, że nie chce abstynencji – przestałam go wysyłać na terapię grupową. Zaczęłam z nim pracować indywidualnie nad innym celem niż abstynencja. Największe znaczenie dla mojej pracy z POP była publikacja pt. „Picie kontrolowane” dr William’a R. Miller’a i dr Ricardo F. Munoz’a . Ta publikacja została wydana i rozesłana przez Parpa Media do placówek terapii uzależnień w całej Polsce chyba już ponad 10 lat temu. Przeczytałam tę książkę i zaczęłam się zastanawiać na tym, jak w naszych warunkach wdrożyć ten program. Znałam już jednocześnie publikacje Sobellów – wiedziałam, że za granicą takie programy jak POP są stosowane, wiedziałam też, że są skuteczne. Miałam więc poczucie, że jeśli zacznę tak pracować, nie będzie to żadną nowością. A jeżeli już, to jedynie w naszym kraju. Byłam chyba pierwszą osobą w Polsce, która tworzyła taki program. Wiem, że rekomendacje i zalecenia PARPA do POP pojawiły się 2 lata po tym, kiedy ja zaczęłam pracować z pacjentami nad ograniczaniem picia. Na początku oczywiście spotykałam się z niezrozumieniem środowiska, a nawet swoich kolegów z pracy. Czy było trudno? Tak. Było szereg problemów, ale dziś nie ma powodu mówić, ponieważ to minęło. Dziś mogę się pochwalić, że w ciągu 6 lat uczestniczyło w tej terapii ponad 250 osób z czego 70 procent z nich ją ukończyło. Jak ci pacjenci sobie radzą? Bardzo różnie. Część zupełnie nie potrafi się odnaleźć w tak zdyscyplinowanym modelu picia i podejmują abstynencję. Są też i tacy, którzy nauczyli się pić w sposób zdyscyplinowany, ale od czasu do czasu napiją się więcej – po prostu dają sobie takie prawo, by od czasu do czasu upić się bez kontroli. I jest grupa pacjentów, która bez problemu pije alkohol z niskim ryzykiem szkód. Pacjenci, z którymi pracowałam byli bardzo różni. Młodzi, starsi. Znałam też pacjentów, którzy zgłaszali się do mnie z pełnoobjawowym, ciężkim uzależnieniem i daleko posuniętą w ich życiu destrukcją. Nie spełniali żadnego z kryteriów opisanych w Zalecaniach do POP poza jedynym: nie akceptowali abstynencji. Mimo to, przyjmowałam ich na POP. W duchu oczywiście myślałam sobie „Pewnie mu nie wyjdzie” – ale mówiłam: „Dobrze, spróbujmy”. Jak się to kończyło? Zazwyczaj sami przychodzili któregoś dnia i mówili: nie daję rady, chcę podjąć abstynencję. Jaki z tego wniosek? Wiem jedno, gdybym ich od razu posłała na terapię ukierunkowaną na abstynencję, to oni by w ogóle zniknęli i być może nie znaleźliby pomocy.
DR BOHDAN WORONOWICZ – SPECJALISTA PSYCHIATRA, CERTYFIKOWANY SPECJALISTA TERAPII UZALEŻNIEŃ
Uczestniczyłem w pracach zespołu przygotowującego w PARPA zalecenia dla Programu Ograniczania Picia (POP). Uważam, że wprowadzenie tego programu jest bardzo dobrym pomysłem. Jednocześnie nadal uważam, że najlepszym rozwiązaniem dla pacjenta uzależnionego od alkoholu jest pełna abstynencja – tak, jak proponuje to AA. Wiem jednak, że trzeba być realistą i można do tego dochodzić stopniowo. Przecież nie mogę powiedzieć pacjentowi, który szuka pomocy, że nie udzielę mu pomocy, nawet jeśli abstynencja w jego przypadku na początku nie jest realna… Miałem kiedyś w życiu zawodowym taki okres, w którym uważałem że jako specjalista terapii uzależnień mogę pracować i rozmawiać tylko z takim pacjentem, który zadeklaruje, że powstrzyma się od picia alkoholu. W pewnym momencie zobaczyłem jednak, że przez tak wysokie ustawienie poprzeczki, wielu z nich rezygnuje z terapii ponieważ – przynajmniej na początku – nie wyobraża sobie, że może odnaleźć się w pełnej abstynencji. Mam też osobiste doświadczenie związane z ograniczaniem używania substancji psychoaktywnej. Jestem osobą uzależnioną od nikotyny. Gdyby przed 30 laty, ktoś mi powiedział że mam natychmiast rzucić palenie i że nigdy mi już nie będzie wolno dotknąć papierosa, to ja bym z taką osobą… nie rozmawiał. Moje rozstawanie się z nikotyną przebiegało etapami – początkowo zacząłem ograniczać ilość wypalonych papierosów. W międzyczasie słuchając uważnie moich pacjentów, znalazłem wiele analogii pomiędzy moim uzależnieniem od nikotyny a uzależnieniem od alkoholu. W pewnym momencie uznałem, że nie jestem w stanie kontrolować swojego palenia i spróbowałem odstawić papierosy całkowicie. Od tego momentu nie palę, ale gdybym spróbował… nie, nie będę ryzykował. Stąd, wiele lat przed tym zanim zrobiło się u nas głośno o POP, próbowałem na własną rękę pracować z pacjentami, którzy przychodzili do mnie i informowali mnie, że np. od iluś lat piją 8-10 piw dziennie i nie chcą z tego zrezygnować. Co z nimi robiłem? Rozmawiałem z nimi, negocjowałem zasady picia, bo miałem taki cel: stopniowo, z czasem ograniczyć picie tej osoby do zera i wtedy zaproponować jej udział w programie terapeutycznym nastawionym na całkowitą abstynencję. Nie wymagałem, aby pacjenci leczący się ambulatoryjnie od samego początku utrzymywali całkowitą abstynencję. Niejednokrotnie, tak prowadzona terapia przynosiła zamierzone rezultaty. Od osób zgłaszających się na terapię stacjonarną wymagałem jednak bezwzględnej abstynencji, bo leczyli się w warunkach „chronionych” i przez 24 godziny mieli możliwość uzyskania wsparcia w chwilach zagrożenia abstynencji. Dziś mamy DSM-5 z 2013 roku, które mówi o zaburzeniach picia alkoholu małego, średniego i dużego stopnia. To pozwala na indywidualne traktowanie pacjenta. Zatem tych, którzy są na początkowym etapie uzależnienia warto kierować na POP, a nie na terapię nastawioną na abstynencję o ile nie chcą od tego zaczynać. Natomiast jeżeli okazuje się, że ktoś jest głębiej uzależniony, to POP według mnie jest programem, który pomaga takiej osobie w przekonaniu samej siebie do tego, że nie jest w stanie pić kontrolowanie. Podsumowując: traktuję POP jako etap przejściowy prowadzący ku terapii nastawionej na abstynencję. W POP podoba mi się to, że pacjent sam, decydując o celu swojej terapii, „na własnej skórze” – a jednocześnie pod opieką terapeuty – może sprawdzić na ile jego przekonanie o możliwości kontrolowania picia jest realne. I sam podjąć korzystną dla siebie decyzję. Wtedy ma inne podejście do terapii. Na koniec, jeszcze jedna, moim zdaniem niezmiernie ważna uwaga. Przed rozpoczęciem programu terapeutycznego, z każdym pacjentem podpisywany jest kontrakt. Chciałbym z całą mocą podkreślić, że w przypadku proponowania pacjentowi POP, w takim kontrakcie powinien znaleźć się dodatkowy zapis, którego nie ma w znanych nam standardowych dokumentach tego typu. Kontrakt pacjenta przystępującego do POP powinien koniecznie zawierać wpis potwierdzający fakt, że pacjent został poinformowany o tym, że w jego przypadku, najlepszym rozwiązaniem jest utrzymywanie całkowitej abstynencji od alkoholu. Jednocześnie powinien on podpisać oświadczenie, że decydując się na uczestniczenie w POP wie o negatywnym wpływie dalszego używania alkoholu na jego zdrowie oraz o tym, że dalsze spożywanie alkoholu może doprowadzić do trwałego uszkodzenia zdrowia a nawet zakończyć się tragicznie. Taki kontrakt np. w przypadku zgonu pacjenta czy uczestniczenia przez niego w wypadku, będąc pod wpływem alkoholu, zabezpieczy terapeutów przed roszczeniami rodziny. Rodzina nie będzie mogła wówczas zarzucić terapeutom, że wyrazili zgodę na picie alkoholu podczas terapii i tym samym przyczynili się do śmierci czy kalectwa swojego pacjenta. Trzeba pamiętać o tym, że już są i mnożą się jak „grzyby po deszczu” prawnicy specjalizujący się w prowadzeniu procesów sądowych prowadzących do uzyskania wysokich odszkodowań finansowych od pracowników ochrony zdrowia. W swoim czasie dawałem pod rozwagę dołączenie do materiałów POP projekt takiego kontraktu ale byłem odosobniony. Uważam jednak, że warto się nad tym zastanowić!
